○○○発第○○号
                                                  ○○○年○月 ○日 
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□□　□□□□□様

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                                                  □□　□□□□□印

　　　　　　　代金の支払いについて（支払いの請求状）

拝啓

　貴社ますますご盛栄のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご愛顧を賜
り、厚く御礼申し上げます。

　さて、○月○日に送付申し上げました商品の代金○万○千円を、別紙請求書
のとおり請求いたします。

　つきましては、○月○日までにお支払いくださいますようお願い申し上げま
す。

　まずは、取り急ぎお願いまで。

                                                                敬具

　　　　　　　　　　　　　　     記


　                     同封書類　請求書一通


                                                                   以上