委　　　任　　　状



（私　　は）　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を

氏　　名

代理人と定め、　納　税　証　明　書　　の請求及び受領に関する権限を委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

所在地

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表印


                                                           以　　　上