kakutei shinkoku

住　所:（又　は事業所事務所居所など）	〒	フリガナ
		氏名
		性別		職業	屋号・雅号	世帯主の氏名	世帯主との続柄
		男	女
平成18年 1月1日の住所		生年月日		●		電話番号

(単位は円)　

種類

青色

分離

損失

修正

特農の
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特農

番号

索引
番号

収入金額等	事業	営　業　等	（ア）
		農　　業	（イ）
	不動産		（ウ）
	利子		（エ）
	配当		（オ）
	給与		（カ）
	雑	公的年金等	（キ）
		その他	（ク）
	総合譲渡	短期	（ケ）
		長期	（コ）
	一時		（サ）
所得金額	事業	営業等	(1)
		農業	(2)
	不動産		(3)
	利子		(4)
	配当		(5)
	給与		(6)
	雑		(7)
	総合譲渡・一時 (ケ)＋｛（コ＋サ）×1/2｝		(8)
	合計		(9)
所得から差し引かれる金額	雑損控除		(10)
	医療費控除		(11)
	社会保険料控除		(12)
	小規模企業共済等掛金控除		(13)
	生命保険料控除		(14)
	損害保険料控除		(15)
	寄付金控除		(16)
	寡婦、寡夫控除		(17)～(18)
	勤労学生、障害者控除		(19)～(20)
	配偶者控除		(21)
	配偶者特別控除		(22）
	扶養控除		(23)
	基礎控除		(24)	380,000円
	合計		(25)

税金の計算	課税される所得金額（(9)-(25)）又は第三表						(26)
	上の(26)に対する税額又は第3表の(29)						(27)
	配当控除						(28)
			区分	●			(29)
	住宅借入金(取得)等特別控除						(30)
	政党等寄付金特別控除						(31)
	差引所得税額（(27)-(28)-(29)-(30)-(31))						(32)
	災害減免額、外国税額控除						(33)～（34)
	再差引所得税額（(32)-(33)-(34))						(35)
	定率減税額						(36)
	源泉徴収税額						(37)
	申告納税額（(35)-(36)-(37))						(38)
	予定納税額（第1期分・第2期分）						(39)
	第3期分の税額 ((38)-(39))	納める税金					(40)
		還付される税金					(41)
その他	配偶者の合計所得金額						(42)
	専従者給与(控除)額の合計額						(43)
	青色申告特別控除額						(44)
	雑所得・一時所得の源泉徴収税額の合計額						(45)
	未納付の源泉徴収税額						(46)
	本年分で差し引く繰越損失額						(47)
	平均課税対象金額						(48)
	変動・臨時所得金額				区分	●	(49)
延納の届出	申告期限までに納付する金額						(50)
	延納届出額						(51)
この申告書が修正申告書である場合		申告納税額の増加額					(52)
		第3期分の税額の増加額					(53)

還付される税金の受取場所			銀　　行金庫・組合農協・漁協				本店・支店本所・支所
		郵便局		預金種類	普通	当座	納税準備	貯蓄
	口座番号記号番号

第二表（左側）

平成17年度分の所得税の確定申告書Ｂ

住所
屋号

氏名

○所得の内訳（源泉徴収税額）

所得の種類	種目・所得の生ずる場所又は給与などの支払者の氏名・名称	収入金額	源泉徴収税額
			円



	(37)源泉徴収額の合計額

○事業専従者に関する事項

続柄

従事月数・程度
仕事の内容

専従者給与（控除）額

氏名		円
生年月日	明・大昭
氏名
生年月日	明・大昭
氏名
生年月日	明・大昭

(43)専従者給与(控除)額の合計額

○特例適用条文等

●

○配当所得・雑所得（公的年金以外）・総合課税の譲渡所得・一時所得に関する事項

所得の種類種目・所得の
生ずる場所収入金額必要経費等差引金額

　　
円
円円

　　　　　

　　　　　

第二表（右側）

○所得から差し引かれる金額に関する事項

　　(10)
雑
損
控
除

損害の原因

損害年月日

損害を受けた資産の種類など

．　　．

損害金額

円

保険金などで
補てんされる
金額

円

差引損失額の
うち災害関連
支出の金額

円

(11)
医療費
控除

支払医療費

円

保険金などで
補てんされる金額

円

(12) 社会保険料控除	社会保険の種類	支払保険料
		円


	合　計
(14) 生命保険控除	一般の保険料の計	円
(14) 生命保険控除	個人年金保険料の計

(13) 小規模企業共済等掛金控除	掛金の種類	支払掛金
		円


	合　計
(15) 損害保険料控除	長期保険料の計	円
(15) 損害保険料控除	短期保険料の計

(16) 寄付金控除	寄付先の所在地・名称	寄付金	円
(16) 寄付金控除		上のうち都道府県等や住所地の共同募金会、日赤支出部分

(17)～(19) 本人該当事項	□寡婦（寡夫）控除（□死別　□生死不明 □離婚　□未帰還）	□勤労学生控除（学校名　　　　　　　　　）
(20) 障害者控除

(21)～(23) 配偶者(特別) 控除・扶養控除	配偶者の氏名	生年月日	□配偶者控除　　　 □配偶者特別控除
		明・大昭　　　．　　．	□配偶者控除　　　 □配偶者特別控除
	扶養親族の氏名	続柄	生年月日	控除額
			明・大昭・平　　　．　　．	万円
			明・大昭・平　　　．　　．

(23)扶養控除額の合計

○住民税・事業税に関する事項

給与所得以外の
住民税の徴収方法の選択

□給与から差引き　　□自分で納付
（特別徴収)　　　　　　（普通徴収）

別居の控除対象配偶者・扶養親族・
事業専従者の氏名・住所

氏名

住所

所得税で控除対象配偶者
などとした専従者

氏名

給与

住
民
税

配当に関する住民税の特例

円

非居住者の特例

事
業
税

非課税所得など

番号

所得金額

損益通算の特例適
用前の不動産所得

技術等海外取引に係る
所得の特別控除など

不動産所得から差し引いた
青色申告特別控除額

事業用資産の
譲渡損失など

前年中の開（廃）業

開始・廃止

月　日

□他都道府県の事務所等

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1998/03/05から人目の訪問です。

(17)～(19) 本人該当事項	□寡婦（寡夫）控除（□死別　□生死不明 □離婚　□未帰還）	□勤労学生控除（学校名　　　　　　　　　）
(20) 障害者控除

所得の種類	種目・所得の生ずる場所	収入金額	必要経費等	差引金額
		円	円	円