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                            委   任   状
    
    
    
    (代理人の)
    
    住  所
    
    氏  名
    
    生年月日
    
    私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任しました。
    
     1 住民票(写し)の請求
        
        但し、             に提出のため
    
    
                         平成   年   月   日
    
    (委任する人の)
    
    住  所
    
    氏  名                              印
    
                               
    
                                                            以   上
    










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